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        肝臟疾病

        [ 2014-07-15 05:58 ]

        慢性乙型肝炎抗病毒、監測、隨訪綜合管理

        我國是乙肝大國,2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明,我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%,5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據此推算,我國現有的慢性HBV感染者約9300萬人,其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。

        慢性乙型肝炎是由乙肝病毒慢性感染導致的疾病,臨床表現復雜多變:

        有的患者僅表現為HBsAg或/和血清乙肝病毒陽性,肝功能和腹部彩超檢查未見異常,在入伍、入學或健康體檢時或進行內鏡檢查前或手術治療前檢查發現患有乙肝;

        有的患者長期出現反復轉氨酶升高,慢性乙型肝炎持續活動,如不進行抗病毒治療,最終發展為肝硬化、肝癌;

        有的患者在進展為肝硬化,出現肝硬化并發癥時或并發肝細胞癌時才發現患有乙肝,或未引起足夠重視,未進行有效的抗病毒治療,而發展至肝硬化、肝癌,此時可能由于嘔血、黑便、上消化道大出血、腹脹、大量腹水、反復肝性腦病發作嚴重影響生存質量,甚至危及患者的生命,已失去慢性乙肝肝炎抗病毒治療的最佳時機;

        有的患者可能出現病情在短時間內突然加重而導致慢加急肝功能衰竭或進展為慢性肝功能衰竭,病情極度危重,目前治療條件下,肝功能衰竭的死亡率仍高達40%,可以說是“命懸一線”。

        抗乙肝病毒治療是慢性乙型肝炎患者最根本、最關鍵的治療。

        在上世紀90年代以前,人們對慢性乙型肝炎幾乎沒有有效的治療措施。自從2000年左右第一代核苷類似物抗乙肝病毒藥物-拉米夫定上市以來,慢性乙型肝炎的抗病毒治療發生了根本性的變化。隨著長效干擾素及阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋等抗病毒效果更強、耐藥率更低甚至至今未發現耐藥突變的新一代強效低耐藥核苷類似物類抗乙肝病毒藥物的出現,絕大部分乙肝患者實現了對乙肝病毒的長期抑制,阻止甚至逆轉了疾病的進展,及時有效的抗病毒治療使得慢性乙型肝炎患者不至發展肝硬化、肝癌等更嚴重的肝病,甚至部分肝硬化患者得到逆轉。將來還會有抗病毒效果更強的藥物問世,像高血壓患者一樣,每天一片藥,實現對乙肝病毒的長期抑制,患者工作、生活不受任何影響,生活質量、預期壽命無異于健康人群,從某種意義上可以說“治愈”了乙肝。

        但是在目前條件下,并不是所有的慢性乙型肝炎患者都需要抗病毒治療,抗病毒治療有嚴格的適應癥。對于需要抗病毒治療的患者,及時有效的抗病毒治療,能使患者實現對乙肝病毒的長期抑制甚至清除,病情緩解,不至于發展為肝硬化、肝癌等嚴重的肝病,預后明顯改善。對于目前還不需要抗病毒治療的患者,抗病毒治療藥物的應用可能達不到預期的治療效果,增加了患者的經濟負擔和不必要的副反應,甚至產生耐藥,對以后的治療產生不良影響,所以抗病毒治療及抗病毒藥物的調整需要在專科醫生的指導下進行及調整。

        北京大學人民醫院肝病科自從上世紀90年代末期就參加了拉米夫定全球多中心的臨床療效的驗證工作,此后每一種抗乙肝病毒藥物的上市,包括長效干擾素都先經過了我們科牽頭或參加的藥物臨床試驗的驗證。我們科率先得到了這些抗乙肝病毒藥物的第一手資料,結合我們在臨床長期應用的經驗,將為慢性乙型肝炎患者抗乙肝病毒治療時機的選擇、藥物的選擇及治療過程中療效的監測和治療藥物的調整提供最科學、最可靠的建議。

        北京大學肝病研究所在難治性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎肝癌、免疫抑制患者等抗乙型肝炎病毒治療和長期管理監測,尤其是骨髓移植前后乙型肝炎的處理和肝功能維護方面也具有豐富的臨床經驗。

        我們科每周一至周五在西直門院區、白塔寺院區及北京大學國際醫院都設有專家門診為慢性乙型肝炎患者提供優質治療服務。

        慢性丙型肝炎的抗病毒治療及難治性丙型肝炎的優化治療

        慢性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒的慢性感染導致的慢性病毒性肝炎,其與慢性乙型肝炎一樣,可發展為肝硬化、肝癌,對患者的身體健康造成嚴重的危害。據2006年調查數據顯示,我國目前大約有慢性丙型肝炎患者1000萬人。

        丙型肝炎病毒的感染有以下特點:

        慢性化率高:成年人感染乙型肝炎病毒后95%以上的患者最終可治愈,僅極少數免疫功能異常,如應用免疫抑制劑、器官移植術后等患者,會出現乙肝病毒的持續感染;而丙型肝炎病毒不同,不論患者的年齡,感染后慢性化率高達60%-85%,大部分患者會發展為慢性丙型肝炎。

        病情隱匿:大部分慢性丙型肝炎患者可無明顯肝功能損害自覺癥狀,僅表現為轉氨酶間斷升高或間斷出現輕度的黃疸,不易引起患者的重視,但丙肝病毒對于肝細胞的損傷并沒有停止,當發展至肝硬化失代償期,出現腹脹、雙下肢水腫、出現腹水、嘔血、黑便、由于食道胃靜脈曲張出現上消化道大出血、神志錯亂、反復肝性腦病發作等肝硬化失代償期的癥狀時或并發肝癌時,已失去了抗病毒治療的機會,患者的身體健康、生活質量受到嚴重影響,甚至危及患者的生命。

        建議丙肝病毒感染的高危人群,檢測丙肝病毒抗體或丙型肝炎病毒核糖核酸定量分析,排除丙肝病毒的感染。

        如有輸血或應用血液制品史者(特別是1993年前有過輸血或應用血制品者);

        有償獻血史者;

        靜脈藥癮史者;

        職業或其他原因(紋身、穿孔、針灸等)所致的針刺傷史;

        醫源性暴露史包括手術、透析、不潔口腔診療操作、器官或組織移植者;

        高危性行為史如多個性伴、男男同性戀者;

        HCV感染者的性伴及家庭成員;

        HIV感染者及其性伴;

        HCV感染母親所生的子女;

        破損皮膚和粘膜被帶有HCV感染者血液污染者;

        可治愈:目前應用長效干擾素聯合利巴韋林抗病毒治療,中國人總體的治愈率在80%左右,年輕患者、丙肝病毒基因型為2、3型、病毒載量較低、未進展為肝硬化、無糖尿病、酒精性肝病等合并癥的患者,治愈率會更高。目前國外已經研發了多種丙肝直接抗病毒藥物,由于干擾素抗病毒治療有較多的禁忌癥和治療的副反應,這些藥物的上市將使得慢性丙型肝炎的抗病毒治療實現了無干擾素參與,且治愈率提高到95%以上。慢性丙型肝炎的治愈,意味著丙肝病毒徹底清除,患者完全恢復健康,不至于發展為肝硬化、肝癌等嚴重的肝病。

        北京大學人民醫院肝病科、北京大學肝病研究所魏來教授,牽頭全國多中心的國家“十一五”、“十二五”科技重大專項丙肝項目臨床研究,領跑全國慢性丙型肝炎的抗病毒治療方案研究,制定了丙型肝炎抗病毒標準治療方案及難治性丙型肝炎的3套治療方案。優化治療方案使我國丙型肝炎抗病毒治愈率達到78%,較既往提高15%,目前已在全國26個省市35家臨床中心進行推廣,極大地提高了全國慢性丙型肝炎的治療水平。

        丙肝直接抗病毒藥物對中國人臨床療效的驗證研究也將會在我們科牽頭下在全國多中心展開,建議慢性丙型肝炎患者前往門診咨詢(饒慧瑛教授負責該項目,出診時間西直門院區周一上午、白塔寺院區周五上午),也許新的更安全有效的丙肝抗病毒藥物的免費治療機會正等著您。

        歡迎慢性丙型肝炎患者北京大學人民醫院肝病科門診就診,我們的專家將為您提供最科學、最規范的丙肝抗病毒治療建議,早日治愈丙肝。

        彩超引導下肝穿刺組織活檢

        肝穿刺組織活檢,即肝臟病理學檢查,在臨床上常見到一些患者肝功能損傷的原因或肝內占位性病變經抽血化驗或腹部影像學檢查仍不能明確,這時肝臟病理學檢查也許可能幫助我們明確診斷,為患者的下一步治療指明方向。

        有的慢性乙型肝炎患者反復轉氨酶輕度升高,特別是年齡偏大或有肝硬化、肝癌家族史者,這時進行肝臟病理學檢查有助于我們明確肝內炎癥或纖維化程度,幫助我們確定抗乙肝病毒治療的時機,具有抗乙肝病毒適應癥者,及時抗病毒治療,實現乙肝病毒的長期抑制,不至于發展為肝硬化、肝癌等更嚴重的肝臟疾病,改善患者預后。

        我們科是在彩超引導下進行肝穿刺組織活檢,穿刺針在彩超引導下進入肝臟,穿刺的路線清晰可辨,避開膽囊、膽管及血管,安全性極高。我們目前已開展此項檢查項目20余年,完成3000余例,無一例出現不良反應。

        肝癌射頻消融治療

        原發性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。當下,肝癌在全球的發病率都呈上升趨勢。今年2月3日,世界衛生組織(簡稱世衛)發表的《全球癌癥報告2014》顯示,中國新增癌癥病例高居世界第一位,其中肝癌的新增病例和死亡人數均居世界首位。目前,我國肝癌的發病率約為25.7/10萬,成為死亡率僅次于胃癌、肺癌的第三大惡性腫瘤。

        在肝癌早期手術切除腫瘤,可達到肝癌根治的目的,但往往需要進行開腹手術,對患者創傷較大,且大部分肝癌是在肝硬化的基礎上發生的,患者基礎狀況較差,對手術的耐受性差,手術風險相對較大。

        射頻消融利用高頻率的射頻電流通過絕緣的電極頭傳導至腫瘤組織,局部產熱,致使腫瘤組織凝固壞死,搗毀肝癌病灶。對于直徑小于5cm的肝癌,射頻消融治療的治愈率與開腹手術切除的治愈率相當,但肝癌的射頻消融治療只需在彩超引導下局麻患者清醒狀態下,經皮進行微創治療,創傷的程度顯著小于開腹手術,對患者避免了不必要的手術打擊,且費用也顯著低于開腹手術患者。

        我們科具有先進的超聲儀,術前進行超聲造影,能發現細微的病變。眾多肝癌患者,在我們科接受超聲引導下肝癌射頻消融治療,經多年隨訪已獲得肝癌的臨床治愈。

        我們希望應用肝癌射頻消融治療技術造福更多的肝癌患者。

        肝移植后管理

        自1963年,現代肝移植之父美國醫生Starzl 施行世界上第1 例人體原位肝移植以來,歷經40余年的蓬勃發展,肝移植已在全世界步入成熟時期。迄今全世界已累積實施肝移植手術超過10萬余例,每年以8000-10000例次的速度前進。目前肝移植術后5年存活率在70~85%,也就是說大部分患者均能長期健康的存活。

        與國外相比,我國的肝移植起步較晚。1977年我國開展了人體肝移植的嘗試,從此揭開了我國臨床肝移植的序幕。隨著經驗的積累,尤其是近10年的飛速發展,我國的肝移植已躋身于國際先進行列。截止2011 年10月,全國累計施行肝移植手術約20900例,術后療效已接近國際先進水平。

        在我國接受肝移植治療的患者多是急慢性肝功能衰竭、多種原因導致的肝硬化失代償期或肝癌患者,肝移植術后除了應用免疫抑制劑外,大多數患者還要應用抗乙肝病毒藥物防治乙肝復發或需要擇期抗丙肝病毒治療,所以肝移植患者術后的管理非常重要,這方面的疏忽有可能會導致肝移植的治療效果前功盡棄。

        肝移植患者術后需要應用免疫抑制劑來防治各種急慢性排斥反應,但同時這類藥物對肝細胞造成的藥物性肝損傷也是非常常見的。當肝移植患者出現肝細胞損傷表現為肝功能異常,轉氨酶、膽紅素及轉肽酶、堿性磷酸酶升高,免疫抑制劑的劑量不足引起排斥反應,會引起肝功能損傷,免疫抑制劑應用劑量過大,也可會引起藥物性肝損傷,所以這時鑒別肝功能損傷的原因就非常重要,因為肝功能損傷的原因不同,治療措施不同,有時甚至恰恰相反。

        目前抗乙肝病毒治療的進展,新的更有效、耐藥率更低藥物上市,為肝移植患者術后防治乙肝的復發提供了更好的治療選擇。

        丙肝患者肝移植術后在專科醫生指導下適時進行抗病毒治療,能有效減少丙肝病毒對肝臟的進一步損傷。

        當然還有其他的術后可能并發癥需要在隨訪過程中進行監測并及時處理。

        北京大學人民醫院肝病科每年收治大量的肝移植術后患者,對于防止乙肝肝移植術后患者乙肝復發、丙肝肝移植患者術后抗病毒治療、肝移植術后患者各種原因的肝功能損傷的診斷與治療及肝移植患者術后各種并發癥的處理積累了豐富的經驗。

        北京大學人民醫院肝病科愿為肝移植患者術后的管理保駕護航。

        脂肪性肝病的診治與隨訪

        脂肪性肝病目前可分為酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病,酒精性脂肪性肝病臨床上可根據其病情的進展情況分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等幾個階段。隨著我國經濟的發展,人民生活水平的提高,酒精消耗量的增加,酒精性肝病的發病率呈現逐年升高的趨勢。我們科每年收治大量的酒精性肝病的患者,有的患者長期大量飲酒已經發展為肝硬化或肝功能衰竭,出現的多種肝硬化失代償期的并發癥,治療效果差,預后不良。及時戒酒就是對酒精性肝病患者最好的治療。

        非酒精性脂肪性肝病是指患者無飲酒史或僅少量飲酒,根據病情進展可分為非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及非酒精性脂肪性肝硬化。隨著人們生活水平的提高,非酒精脂肪性肝病的發病率也逐年升高。隨著人們認識的提高,非酒精性脂肪性肝病已不再完全是一良性疾病,也可以導致肝硬化,甚至肝癌。

        非酒精性單純性脂肪肝患者若能夠及時調整生活方式,如低脂飲食、控制體重及多運動,肝臟的脂肪變性通常可以逆轉,預后良好。

        非酒精性脂肪型肝炎是指患者在肝細胞脂肪變的基礎上出現了肝細胞的損傷,表現為肝功能異常,轉氨酶升高,此時如果患者不夠重視,未改變既往的生活方式,如高脂飲食、多坐、少運動及未進行必要的治療,有相當一部分患者10年或20年后會發展為肝硬化。

        非酒精性脂肪肝是導致不明原因肝硬化的重要原因,這部分肝硬化患者往往年輕時肥胖明顯或伴有糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征方面的疾病,年輕時可能患有脂肪肝未引起足夠的重視。

        北京大學人民醫院肝病科門診每天都有大量脂肪性肝病就診的患者,病房每年也收治大量脂肪性肝炎及肝硬化的患者,愿脂肪肝患者及時監測及就診,引起足夠重視,不要發展為嚴重的肝病。

        學科帶頭人:魏來教授

        北京大學肝病研究所所長

        北京大學人民醫院副院長

        中華醫學會肝病學分會主任委員

        北京醫學會肝病學分會主任委員

        亞太肝病學會執行委員

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